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(1型)糖尿病と生きる

1型糖尿病の血糖値管理録。発症14年。合併症はまだない。

1型糖尿病の費用 その2 実践編

サマリー

  • 高額療養費制度は月の医療費支払いが上限額までになる制度。入院するときには是非申請したい。
  • 入院費用は包括(マルメ)が一般的。CSII導入は入院にすると入院中はSAPを試用しても料金は変わらない。高額療養費制度と生命保険を利用すると、外来より安く導入できる場合もあり。
  • 高額療養費制度の合算対象:自分と家族医療機関入院と退院の3つで分けて考える。
  • 毎月通う必要はない:CSIIは1ヶ月おき、MDIは2ヶ月おきが可能。医療機関と要相談。

ポンプ生活1週間記念!

今日でCSIIを導入して(導入入院を終えて)1週間が経ちました。

外来へは普通ならば行く必要はなかったんですが、入院中に「やっぱりSAPにしたいな」と思い、頼んだところ「在庫がないため来週になる」ということで、今日改めてCGMをつけに来院したのでした。

在庫があれば、入院中に出してもらえるものなので、費用は、入院分にまとめてつけてもらいました(前回勉強したC152-2加算などです)。

こうしてもらうと、高額療養費制度にまとめられるため、余計な出費を抑えられます。

脚注

今からCSIIをつける人は、特別な理由がない限りSAPとして始めることをお勧めします。現在使用できるCSIIの最新機器はSAPの機器と同一だからです。いつでもSAPに移行できますし、好きな時にCSIIに戻れます。

そしてSAPをやるならMaxの月5個以上でお願いするべきです。毎月の診療にはC101C150がかかるだけでなく、SAPのポンプ代はCSII単独より730点(2,190円)多いため、多く出してもらい、余った月や不必要な月はCSII単独にしたもらう方が単価が下がります。

導入は費用と時間が許すなら入院がいいでしょう。病院にもよると思いますが、入院費用はマルメが普通なので、入院中にSAPをやっても費用は変わらないことが多いです。

私は9日間で調整してもらいました。ベーサルを決めるには入院時のような管理された生活が重要です。最新のSAP機器には、そうして決めたベーサルや糖質比を実生活の活動度に合わせて簡単に増減させる機能があります。

私は入院費が高額療養費の上限を超えていたので、外来としてのSAP代は実質かからない計算になりました。これは、ご自身の(収入と)健康保険にもよります。

また、入院時にまとめられる外来診療点数(在宅医療点数)とそうでないものがあります。その辺もおいおい、まとめられたらと思います(私もよくわかってないところがあるので勉強させてください。。。)

ん?入院で費用を抑える?どういうこと?
高額療養費制度をおさらい

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費を一定の負担額に抑えてくれる制度です。

上限額は課税所得の額で決まっています。

在宅医療における諸保険点数は1回に限り退院時にまとめることができます。

私のかかった病院では、退院時にお土産としてSMBGのセンサー類をくれましたが(このへんがどうなってるのか、何の費用に含まれているのか謎。解き明かしたいが。)、それとは別に毎月の診療分(1500点分)もつけてもらいました。

SAPについても同じで、退院時は月の真ん中だったので始めは2個まで(1320点)という感じで話が進んでいたのですが(なぜなんだ!)、頼み込んで最大まで出してもらいました(3300点+3230点)。

私の場合、入院費だけで高額療養費制度の上限になっていたため、外来診察分(9000点以上)は実質0円という感じでしょうか。なんか得した気分(入院費はかかってるけどさ)。

こういうことは、病院側から言ってくれることはないので、こちらから伝えないと無駄に費用がかかってしまいます。

高額療養費制度の仕組みをもう少し詳しく

今回申請するに当たって、健康保険の担当の方に詳しい内容を伺いました。

Web上で得られなかったことをここにまとめておきます。

1ヶ月の医療費をまとめるとはどういうことか

高額療養費制度では1ヶ月の医療費を合算することができます。しかし、その合算にはルールがあります。以下、70歳未満であることを前提にまとめています。

1. 同じ人が同じ医療機関に複数回かかった場合

同じ人同じ医療機関であればどれだけ少額でも合計できる。さらにその医療機関が発行した処方箋でかかった医療費(薬の費用)も一括して合計できる。それらの合計が21,000円以上であれば他の項目と合算出来る。

2. 同じ医療機関に入院し、別の日に外来に通った場合

同じ医療機関でも入院と退院は分けて計算する。それぞれ21,000円以上で合算出来る。

3. 同じ健康保険に入っている家族

それぞれ21,000円以上で合算出来る。

 

という感じです。

 

1. 医療機関の違い(薬代は同じ医療機関に一括できる)

2. 入院・外来の違い(同じ医療機関でも別々に計算する)

3. 人の違い

の3つで分けて、21,000円以上のものを合算出来るということです。

 

そうして合算した医療費が、限度額を超えていれば、超過した分を返還してもらえることになります。

また、医療機関の窓口負担を上限額までにすることができる限度額認定証というものもありますが、こちらは発行から3ヶ月間まで有効です。

ここで注意したいのは、2.です。同じ医療機関でも入院と外来ではそれぞれ21,000円以上でないと一括できないのです。(外来だけなら同じ医療機関であればどれだけ少額でも合計できます。例えば、平均的な年収の方で、1ヶ月に1.5万円の外来を10回、計15万円かかったので申請する、ということが可能なのです。)

そういう場合は入院費に外来の分をまとめてもらうのがいいでしょう。在宅管理料は1回に限り外来の分をまとめられるような仕組みになっています。(私もまとめてもらいましたが、個別にしても外来分が21,000円を超えるのでどっちにしても合算できたんですがね。申請してみて初めて知りました。)

詳しい収入別の限度額区分はこちらを参考にしてください。

高額な医療費を支払ったとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

 

費用の仕組みを知れば節約できる!

SAPは毎月の診察が必須

SAPをしている間は毎月受診しなければなりません。

これはどういう意味でしょうか?

『SAPにしてしまったら必ず来月も来なければならない』というわけではありません。

CGMセンサーは1ヶ月分しか出せない』ということなのです。

2ヶ月目にはCGMを使用しないのであれば、2ヶ月に1回の診療でも構わないのです。

その場合は2ヶ月目はCSII加算になります。

例えばセンサーを2倍長持ちさせられるのであれば
(これは自己責任です。医師にもメーカーにも推奨されないので注意です。皮膚障害などのトラブルが起こる可能性もあるのでメーカー推奨期限で交換することをお勧めします。)、SAPと言えども1ヶ月おきの診療でも十分間に合うことになります。

1ヶ月おきになると、1ヶ月当たり2万円ほどに抑えることができます(約7,000円/月 節約)。

 

また、SMBG加算では月に5個・6個もらうこともなんとかできていましたが、『CGMセンサーを5個より多く出してもらう』ということは難しいでしょう。

そんな太っ腹な外来は存在しないと思います。あったらコメント頂きたいです(私も参考にしたい)。

SAP利用時は3万円を超える出費になることは覚悟しなければなりません。あばば。

 

CSIIは2ヶ月に一回でOK!

これに対し、CSIIは平成26年度から2ヶ月に1回の受診でよくなりました

しかし、二ヶ月に1回になっても、割り算されるのはC101 1230点と検査費・診察費だけです。C150(SMBG加算)C152(ポンプ加算)は2ヶ月分算定されます

今回メーカーさんに話を聞いてわかったのですが、機器や消耗品は全てメーカーからの直接支給となっており、リザーバーやチューブ・カニューレをいくら使用しても病院の持ち出しにはならないそうです。いくらもらっても平気ですが、センサーの類と違ってあればあるだけいいものではないのでお得感はありませんね。

 

SMBG単独で考えると3ヶ月に一回でOK!

SMBGの診療報酬の根拠になっているのはC150です。

この点数は、SMBGの指導をするため必要な器材の提供を行った時に、最大で3ヶ月に3回まで加算することができます

これはどういうことなのでしょう?

1回の診察で3回まで加算できるということです。

ただし、3ヶ月間に3回までなので、2ヶ月に1回の外来の方では請求できなくなる月がでてきてしまいます。

たとえば、4月に2ヶ月分出してもらい、6月に再び訪れるとします。すると、6月は4月から3ヶ月以内になるので、残りは1ヶ月分しか出せません。

こうした問題があるため、2ヶ月に1回の人は、ある月は3ヶ月分、その次の外来月は1ヶ月分と交互に請求されていることが多いようです。

 

さいごに

必ず毎月通わなければならないもの、2ヶ月・3ヶ月に1回が可能なものはどれかわかっていただけたでしょうか。

1ヶ月おき・2ヶ月おきが可能であっても、血糖値の管理状況によっては毎月の診療が推奨される場合がありますので、医師と相談の上、どのような治療・診療スタイルが最もご自身の生活に合っているか考えて決めて行ってください。